申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称）
      申诉人                对              人民法院      年     月      日（  ）字第                   号刑事判决（或裁定），提出申诉。
      请求事项
     （写明请求事项的要点）
      事实与理由
    （写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据）

        此致
                            人民法院
                               

                                                                                    申诉人：
                                                                                     代书人：
                                                                                     年  月  日

    （附：原审                       书抄件一份）